Seguro de Salud: ¿qué es un siniestro?
Se llama siniestro a un evento impredecible como una enfermedad o un accidente, el que está contemplado en la póliza de un seguro. Si lo comparamos con otros, es lo mismo que un seguro de auto, pero de salud. ¿Qué debemos saber? Aquí te explicamos mejor en qué consiste:
El seguro de salud otorga un reembolso -cubiertos por la póliza contratada- para los gastos médicos clínicos, farmacéuticos, de hospitalización u otros incurridos por el asegurado si éste o sus beneficiarios requieren tratamiento médico producto de una enfermedad o un accidente.
Por ende, un siniestro es un hecho impredecible y aislado que supone un perjuicio o daño para la salud del beneficiario, por lo que la entidad aseguradora estará obligada a cubrir el costo estipulado en el contrato, el que puede ser total o parcial.
¿Cómo denunciar un siniestro con cobertura de salud?
Si bien, todas las aseguradoras tienen distintas modalidades, aquí te entregamos algunos conceptos básicos:
- Solicita todos los documentos necesarios para hacer la denuncia. Por ejemplo, al visitar al especialista deberás reunir los documentos que detallen el diagnóstico por el cual harás uso del seguro.
- Da aviso a la aseguradora: Es probable que debas llenar un formulario de denuncio de siniestro que se puede realizar vía web o yendo personalmente a una sucursal. Aquí, se deberán entregar todos los documentos reunidos.
- Tiempo de espera de la evaluación: Todos tienen un período de espera en que se notificará el estado y tiempos de resolución. Además, en estos días también se puede avisar si falta información. Así, una vez revisados los antecedentes, la aseguradora indicará si el siniestro es aprobado. De ser así, el titular de la póliza recibirá un depósito en su cuenta bancaria con el monto correspondiente.
En caso de reembolso de gastos médicos
Es importante que, al tener un siniestro, debes informar a la Compañía de Seguros considerando el plazo estipulado en el certificado de cobertura. Ahí, se debe adjuntar el formulario de reembolso debidamente completado por el médico tratante y por el asegurado.
¿Cómo entender mejor la terminología relacionada a un siniestro?
Evento o siniestro:
Es toda afectación que sufre el asegurado a consecuencia de un padecimiento, así como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas o secuelas derivadas del acontecimiento inicial.
Causa del siniestro:
Se refiere al motivo que originó el siniestro derivado de un accidente o una enfermedad.
Accidente:
Es un acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta que ocasione lesiones corporales en el asegurado, por lo que requiere de atención médica inmediata.
Enfermedad:
Es toda alteración de la salud que sufra el asegurado y que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico. Todo esto, debe ser indicado por un médico con cédula profesional vigente.
Atención médica:
Actividades y/o servicios que tienen por objeto restaurar la salud del asegurado como consecuencia de un accidente o enfermedad y cuyo costo es cubierto, en caso de ser procedente, hasta por el monto señalado por concepto de suma asegurada, especificada en la carátula de la póliza.
Emergencia médica:
Tratamiento médico o quirúrgico al que se deba someter el asegurado por sufrir, de forma súbita y aguda, una alteración órgano-funcional que ponga en peligro su vida, integridad o la viabilidad de alguno de los órganos como resultado de un accidente o una enfermedad.
Pago de complementos y/o colas de siniestros:
Es la continuidad en el pago de las reclamaciones originadas anteriormente al inicio de vigencia del contrato de seguro, siempre y cuando exista suma asegurada remanente y el contrato se encuentre vigente con la aseguradora. El monto de suma asegurada remanente por cada asegurado es proporcionado por el contratante mediante la información de siniestralidad a la contratación del seguir.
Cabe mencionar que, según el seguro contratado, existen distintos siniestros. Por ejemplo, algunos de ellos son:
- En un seguro de vida: cuando muere la persona asegurada.
- En un seguro de salud: cuando el asegurado necesita asistencia médica.
- En un seguro de automóvil: cuando el asegurado tiene un accidente y el auto requiere reparación.
- Seguro de hogar: cuando se produce un accidente dentro del domicilio del asegurado, como un incendio.
Recuerda qué: Todas las pólizas contemplan el conducto a seguir para comunicar un siniestro, el que puede variar de un seguro a otro.
Fuentes:
- Seguros Falabella
- Seguros Metlife
- Consorcio
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