Rechazo de licencias médicas de salud mental
Preocupante es la cantidad de rechazo que existe en las licencias médicas de salud mental, por la gran mayoría de las isapres en Chile. Según las últimas cifras un 16,2% no fueron aceptadas por el Compin durante el 2019 y 2020, todas las solicitudes relacionadas con trastornos mentales. No es sorpresa que durante el primer año de pandemia, la mayor cantidad de licencias médicas otorgadas fueron por causas psiquiátricas, situación que preocupa a los expertos y, por supuesto a quienes se ven afectados por la enfermedad y además por el no pago de sus licencias con casos de hasta 15 meses sin recibir el sueldo ¿De qué se trata? Te lo contamos aquí en Estusalud:
La salud mental durante la pandemia por Covid-19 fue la más afectada y ha generado preocupación por parte del área de la salud y también de los organismos gubernamentales. Tener una población afectada mentalmente, no es el mejor panorama para hacer frente a una realidad latente, que se agrava aún más al tener que lidiar con situaciones que van desde lograr ser atendido en el sistema actual hasta tener el rechazo de la licencia por parte del prestador.
Según detalló el medio BioBio online, en su Unidad de Investigación, muchos son los chilenos que deben pasar por la situación de tener licencias rechazadas. El promedio de rechazo llegó al 16,2% entre el 2020 y 2021, aumentando a un 16,7% en lo que va el 2022.
En cuanto a los días de licencia por cada paciente, el 2019 se pagaron 16,6 días en promedio relacionado a salud mental. Ese mismo año, la tasa de rechazo de ellas en isapres llegaba al 28,2%. En cambio, en Fonasa, este porcentaje alcanzó un 10,4%.
¿Cuáles son las causas del rechazo de las licencias médicas de salud mental?
Para poder entenderlo de mejor manera, es importante sabe cómo funciona y qué es una de las enfermedades más comunes como la depresión.
El doctor Alberto Aedo, psiquiatra de la red salud UC CHRISTUS, explicó a medios BioBio online que en una depresión “hay un desbalance en el sistema de neurotransmisores que hay en el cerebro. Es como si el cerebro fuera una calle: hay avenidas, pasajes, semáforos, discos pare y ceda el paso. Eso permite organizar de qué forma el auto -la señal transmisora- se mueve y se desplaza de un lado al otro. Cuando ocurre un estado depresivo o ansioso, es como que los semáforos se apagaron y se cambió la señalética. Ocurre un caos arriba. Eso se traduce después en la conducta y en un cuadro depresivo”, grafica.
La causa de esta enfermedad, según añade el especialista se debe a distintas causas:
- Genéticas, es decir con predisposición a que se desarrollen.
- Circunstancias vitales que lo precipitan, como por ejemplo la pandemia, un duelo o una separación.
Esta patología mental y otras, a pesar de estar reconocidas como tal, son los pacientes los que deben sufrir para lograr que les crean y sus licencias sean pagadas.
Para el director de la Alianza Chilena contra la Depresión, Tomás Baader, el rechazo de las licencias médicas mentales, se debe a la “forma en que el sistema está estructurado”.
“El problema está en que el sistema de red de salud, y sobre todo las isapres, son juez y parte en este proceso desde el punto de vista de la ley. Otorgan el seguro, y además pueden juzgar si lo otorgan o no lo otorgan. En lo que nos toca ver en cuanto a criterios de las apelaciones o rechazos de licencias, en las argumentaciones, ni siquiera revisan el caso. Es casi por oficina. En algunos casos piden información, pero muchas veces al paciente le llega inmediatamente rechazada o reducida la licencia”, anota.
Marcia Lara, dirigenta de la Asociación de Funcionarios de la Seremi Metropolitana explicó a la unidad de investigación de medios BioBio que esto es un asunto que les preocupa como gremio: “Es un tema bastante complejo. A nosotros nos afecta como trabajadores de la Seremi. Porque la gente, si va a un médico, y el médico extiende una licencia médica, efectivamente es porque está enferma”.
Además detalla que existen varias razones por las cuales el sistema puede rechazar licencias por salud mental.
El primero es que las licencias llegan a un sistema informático que aprueba o rechaza de forma automática los documentos.
“Te voy a poner un ejemplo: a una persona con lumbago se le autorizan siete días de licencia médica en el propio sistema. Pero si la licencia viene por 15 días, automáticamente te la rechaza. Pero un lumbago mecánico no es lo mismo que en una persona de 20 años que en una persona de 40, 50 o 60. Depende de las condiciones físicas, y de las enfermedades de base”, comenta.
En segundo lugar, está el colapso del sistema con la emisión de licencias psiquiátricas falsas. A pesar de que hay un registro interno de médicos que emiten licencias fraudulentas, hacen falta más pesquisas al respecto, comentó.
“Lo que necesitamos en la Compin (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez) realmente es personal calificado. Necesitamos médicos expertos. Nosotros no tenemos psiquiatras. Tenemos uno para toda la región. Necesitamos contratar psiquiatras. Que se les pague un sueldo digno a los trabajadores y trabajadoras de la Seremi de Salud, Y por supuesto, a los de Compin. Comprenderás que, con un médico, ¿cómo vamos a hacer un peritaje con un siquiatra de todas las licencias? Imposible”, desclasificó Lara a medios BioBio online.
Sumado a todo esto, además, llegan licencias por de salud mental firmadas por un médico general, lo que hace mayor la posibilidad de no autorizarla, añadió la dirigente. Tampoco hay que dejar de lado el gran problema que existe con la extensión de algunos tratamientos.
Compin y procesos
Como consecuencia del rechazo de la licencia médica, el paciente tiene dos opciones: tomarse la licencia a, pesar de ser rechazada, ya que puede apelar o, de lo contrario ceder su derecho a tomar dicha licencia que conlleva a no tener un descanso y recuperación necesaria, además de privarse de todos los beneficios derivados de ésta, como justificar su ausencia correctamente en su lugar de trabajo y recibir subsidio por incapacidad laboral el tiempo que dure el descanso.
En relación a esto, desde Compin explican que lo que evalúa su contraloría médica “es que el médico que emite la licencia entregue los antecedentes suficientes que respalden que el usuario o usuaria debe cumplir reposo y justificar que dicho reposo es parte de las acciones terapéuticas para que esta patología, de carácter transitorio o temporal, tenga recuperabilidad para el reintegro laboral”.
¿Qué significa ‘reposo injustificado’?
Se refiere cuando el médico que emite la licencia médica no justifica eficientemente los días de reposo mediante un informe médico que establezca cuáles son las acciones terapéuticas que se están realizando para que el usuario se recupere, además del pronóstico de la enfermedad y cuál es la fecha estimada de recuperabilidad para el reintegro laboral.
Las principales causas de rechazo a licencias médicas hoy en día en más de la mitad de Isapres chilenas son:
- Diagnósticos de enfermedad mental
- Reposo injustificado
- Tramitación fuera de plazo
- Diagnóstico irrecuperable
- Licencia presentada fuera de plazo
- Incumplimiento de reposo médico
Durante la pandemia todo este escenario se vio empeorado producto del encierro y la incertidumbre que ocasionó la crisis social y el Covid-19 que se esparcía por el mundo llevándose millones de vidas hasta ahora.
Miedo, ansiedad y angustia fueron los cuadros registrados en ese período y que ocasionó más del 22% de licencias médicas en un mes, según datos entregados por Compin.
Sin ir más lejos, según un informe estadístico de la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso), las licencias por salud mental llegaron a ser un 28,7% del total durante 2020, con 1.730.263 emitidas. La más alta, seguida de las patologías osteomusculares con 17,4%.
Este dato llamó la atención, ya que al considerar las licencias por coronavirus ese año alcanzaron las 874.597. Es decir, hubo el doble de licencias por salud mental que por el Covid-19.
Un aumento relevante, si se toma en cuenta que el 2019 representaban un 23,6% del total. Otro dato clave, según ese mismo documento, “2 de cada 3 licencias por trastornos mentales, corresponde a mujeres”: un 65% del total.
¿Qué puedo hacer cuando me rechazan la licencia médica que presenté?
Tramitar una licencia médica es fácil, lo difícil comienza cuando entregan resultados de la no autorización de dicha licencia.
Para apelar ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin) el rechazo de una licencia médica por parte de un prestador, tienes un plazo máximo de 15 días a partir desde el día en que recibes la resolución en donde la Isapre notifica que tu licencia fue rechazada o reducida.
En estos casos no necesitas recurrir a abogados para apelar, sino que contar con la clave única -la cual puedes conseguir vía online o presencial en el registro civil- y llenar el formulario correspondiente en Mi Licencia Médica que puedes encontrar en la página oficial de Compin.
¿Qué hacer si debo apelar contra el Compin por una licencia médica rechazada o reducida?
En este caso, existen dos opciones:
- Apelar ante la SUSESO: Si estás afiliado a Fonasa y Compin rechaza o reduce la licencia médica en primera instancia puedes recurrir a la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO). En el caso de los afiliados a un plan de Isapre, si el Compin rechaza o reduce la licencia médica en segunda instancia puedes acudir a SUSESO y apelar en un límite de 6 meses.
Nuevamente, en este proceso no necesitas la ayuda de un abogado para realizar tu apelación, tan solo realizar el formulario de la SUSESO. En donde puedes ingresar también con tu clave única, pero una de las desventajas de apelar por este medio es que la SUSESO tomará tu caso y corregirá todos los errores incurridos por el Compin, por lo que es posible que las razones jurídicas que te puedan favorecer se estrechen.
- Apelar en la Corte de Apelaciones: Ante tribunales, el plazo para reclamar por tu licencia médica rechazada desde Compin y también la SUSESO (en el caso de que este organismo también la rechace) es de 30 días a partir desde la fecha en que Compin o SUSESO rechaza o reduce tu licencia médica. Debes tener en cuenta que si bien la apelación ante el Compin puede ser reclamada ante la SUSESO y la Corte de Apelaciones, un rechazo de la SUSESO solo puede ser llevado a apelación ante la Corte de Apelaciones.
Para reclamar ante la Corte es necesario contar con los servicios de un abogado, así que debes evaluar las opciones si es conveniente o no seguir en el proceso de alegato.
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