¿Qué es el CAEC y dónde debe activarse?
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas o CAEC es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres que permite financiar hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo. ¿Cómo se accede y cuáles son los requisitos? Revisa más aquí:
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio que entregan algunas Isapres (*) y que permite financiar -cumpliendo ciertos requisitos- hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo en el ámbito hospitalario y ambulatorio.
Por eso, la CAEC se debe activar al momento en que un diagnóstico pueda transformarse en una enfermedad catastrófica debido al costo de las prestaciones que requerirá a futuro. ¿Cómo? El afiliado o beneficiario deberá ir a una sucursal de su respectiva Isapre y solicitar la activación de la CAEC, cuya cobertura operará una vez que el monto de los copagos supere el deducible.
Este deducible se calcula de acuerdo a la cotización pactada en el plan de salud que será equivalente a la cantidad de 30 veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico realizado.
Paso a paso para acceder a la CAEC
- El afiliado o su representante debe ir a una sucursal de su Isapre. Aquí, deberá llenar y firmar los documentos dispuestos. Entre ellos, el formulario “Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC”. Dichos documentos serán tramitados internamente por la Isapre.
- Como ya te mencionamos, la CAEC da una cobertura financiera adicional a tu plan de Isapre. Por eso, para optar a este seguro, éste debe comprobar si estás en una de las instituciones de salud que tiene CAEC. Si es así, debes activarlo en un plazo de 48 horas.
- La CAEC permitirá al afiliado obtener el financiamiento de hasta un 100% de las atenciones hospitalarias, y algunas ambulatorias, siempre que hayan sido realizadas dentro del país y estén cubiertas por el plan de salud.
Red CAEC de las Isapres
Se trata de un grupo de prestadores de salud individuales e institucionales que las Isapres ponen a disposición de sus afiliados con el objetivo de otorgarles la cobertura adicional para enfermedades catastróficas.
Así, las condiciones de la CAEC disponen que el beneficio se otorga dentro de una red de prestadores, pudiendo optar libremente por utilizar la Red CAEC o su plan de salud.
¿Puede un afiliado de una Isapre hacer uso de la CAEC en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?
Sí, el afiliado puede hacer uso de la CAEC y su tramitación es según lo ya mencionado: yendo a una sucursal de la Isapre y activando el beneficio.
No obstante, cabe mencionar que, si el paciente está internado en un prestador de la Red CAEC, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.
Ahora, si el paciente está hospitalizado en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, el beneficiario o su representante debe dar aviso inmediato a la Isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC.
Por otro lado, el médico tratante deberá autorizar el traslado y la Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la red, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
Este traslado es cubierto por la Isapre siempre y cuando se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será ella misma la que designará el prestador de la Red CAEC que realizará el traslado.
¿Y la Isapre puede cambiar la red de prestadores?
Sí, una Isapre podría reemplazar a cualquier prestador. Sin embargo, debe mantener la información, así cómo las mismas condiciones de calidad médica y técnica.
Prestaciones no cubiertas por la CAEC:
- Prestaciones ya cubiertas por el plan AUGE.
- Exclusiones de coberturas del contrato como preexistencias o prestaciones no aranceladas).
- Hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas o adicciones.
- Cirugías y hospitalizaciones fuera de la red o realizadas en el extranjero.
- Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de tratamientos cosméticos.
- Tratamientos de infertilidad.
- Tratamientos odontológicos.
- Atención y hospitalización domiciliaria.
- Prestaciones homologadas (reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud).
- Tratamientos quirúrgicos relacionados a la obesidad mórbida y que tengan carácter cosmético, además de sus complicaciones, secuelas o tratamientos.
- Medicamentos ambulatorios (salvo algunas excepciones relacionadas a trasplante o cáncer).
- Fármacos que tengan carácter experimental y que no estén avaladas por las sociedades científicas o que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.
(*) Isapres que entregan el beneficio: Banmédica S.A., Vida Tres S.A., Consalud S.A., Colmena Golden Cross S.A.; CruzBlanca S.A., Masvida S.A., Óptima S.A. y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT).
Fuentes:
- Superintendencia de Salud
- Consalud
¿Cómo cuidarse de una ola de calor?
