Diferencias entre plan abierto y cerrado de una Isapre
Tomar una decisión de manera informada es la clave para elegir un plan de Isapre. Así como también, conocer las necesidades que se tienen en salud para decidir por la alternativa correcta y tomar la mejor decisión.
Por si no lo sabías, existen más de 55 mil alternativas de planes de salud en el marco privado. Éstos cuentan con característica similares que deben comprenderse para tener la certeza de qué plan se contratará y cuáles son los beneficios y limitaciones de este mismo.
“Lo primero es tener claro cuáles son las necesidades y expectativas en relación con los servicios de salud, las enfermedades que afectan al grupo familiar, a qué establecimientos prefieren acudir y si existen enfermedades crónicas que deban estar especialmente cubiertas”, explica la directora de la carrera de medicina de la Universidad San Sebastián, Francisca Navarro a medios El Mostrador.
Una vez claras las necesidades de salud, la también ex jefa de fiscalización de la Superintendencia de Salud, explica cuáles son las cuatro características claves para entender los planes de las isapres.
¿Qué debo saber?
Existen distintos tipos de planes de salud y pueden ser:
- Libre elección: El beneficiario podrá atenderse en cualquier clínica u hospital que elija, obteniendo la misma cobertura independiente del prestador de salud que escoja.
- Preferentes: Quiere decir que el usuario con cobertura preferente en una o varias clínicas u hospitales, accederá a un alto porcentaje de cobertura, incluso hasta 100%, y generalmente sin tope en la mayoría de las prestaciones. No obstante, si se atiende en otros prestadores de salud éstas tendrán cobertura, pero será menor.
- Cerrados sólo tienen cobertura si el beneficiario se atiende en la clínica u hospital que indica el plan. Si por el contrario, se acude a otros recintos, el plan no cubrirá la atención. Es una buena alternativa si se tiene un lugar de preferencia para atenderse ya que estos planes tienen un menor precio.
Además debes tener en claro que existen diferentes coberturas, las cuales son:
- Cobertura hospitalaria: Es la cobertura que se obtiene cuando las prestaciones de salud a otorgar requieren hospitalización. Éstas son de menor frecuencia y mayor precio.
- Cobertura ambulatoria: Es la cobertura que se obtiene cuando la atención requerida se realiza en centros de atención ambulatoria, prestaciones de mayor frecuencia y de menor precio.
“Aquí es importante priorizar la consulta médica, el día cama y los honorarios medico quirúrgicos por tratarse de las prestaciones de mayor frecuencia de uso y gasto”, destaca Navarro.
¿Qué son las prestaciones con coberturas restringidas?
Son aquellas prestaciones que en forma excepcional no tendrán la cobertura normal del plan. Se indican en un recuadro especial y en general tienen sólo una cobertura del 25%.
Éstas suelen ser atención: psiquiatría, psicología, cirugía bariátrica y cirugía refractiva. También las prestaciones relacionadas al embarazo en aquellos planes con cobertura reducida de parto.
¿Qué pasa con los topes de cobertura?
“Es muy importante fijarse en los topes por prestación y en el tope anual por las prestaciones, sobre todo para el caso de fonoaudiología, kinesiología, psicología y psiquiatría que suelen ser las más restringidas”, dice la experta USS, quien agrega que “es habitual que estos topes sean muy bajos, eso implica que el pago por cada consulta sea alto o que el tope anual no permita cubrir un tratamiento de varias sesiones”.
En los planes hay tres tipos de tope:
- Por evento o prestación
- Por prestación anual
- El tope general del plan
Así por ejemplo “si en un plan de libre elección dice 100% de cobertura con tope de 1 UF significa que la isapre cubre todo el valor, siempre y cuando la prestación cueste menos de 1 UF.
En este caso el tope es lo más importante ya que un plan que cubra el 90% pero con un tope mayor en UF probablemente sea mucho mejor. Todo depende del precio de la prestación”, dice Navarro.
Por eso, además agrega que antes de elegir se deben revisar detalladamente los porcentajes de cobertura y el tope por prestación y el tope anual por beneficiario (atención ambulatoria, hospitalización, medicamentos), que cada plan ofrece.
Además añade que “hay que poner atención si tiene cobertura reducida de parto o es con maternidad incluida, ya que es un hecho que las mujeres pagan más que los hombres”.
Fuentes:
- Supersalud
- Minsal
- El Mostrador
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