Claves de la cobertura en una Isapre
¿Qué es una cobertura, cuáles son los topes o por qué hay algunas que están restringidas? Si tienes Isapre, y aún no lo tienes muy claro, aquí te explicamos mejor en qué consisten:
Una cobertura es el porcentaje del valor de la prestación que cubre tu Isapre. Esto lo puedes ver al revisar un plan de salud que ofrece, por ejemplo, un 90% de cobertura hospitalaria y un 70% de cobertura ambulatoria.
Por ende, una cobertura hospitalaria es aquella que se obtiene cuando la prestación de salud a otorgar requiere hospitalización. Esto corre para eventos de más de 4 horas y, como son de menor frecuencia, tienen un mayor precio.
Por otro lado, la cobertura ambulatoria se obtiene cuando la atención que requiere la persona se realiza en una consulta o mediante un procedimiento ambulatorio. Por eso, al ser prestaciones de mayor frecuencia, tienen un menor costo.
Prestaciones con coberturas restringidas
Estas prestaciones son aquellas que, en forma excepcional, no tendrán la cobertura normal del plan. Se indican en un recuadro especial y, en general, tienen sólo una cobertura del 25%.
Por lo general, son las atenciones para:
- Psiquiatría.
- Psicología.
- Cirugía bariátrica.
- Cirugía refractiva.
¿Y cuáles son las principales restricciones? Prestaciones con menor cobertura, como mencionamos anteriormente, además de exclusiones sobre el contrato o cobertura reducida por enfermedades preexistentes.
Además, existen prestaciones que están excluidas de cobertura. Por ejemplo:
- Cirugía plástica con fines de embellecimiento (salvo reconstructivas o reparadoras).
- Hospitalización con fines de reposo.
- Prestaciones realizadas fuera del territorio nacional (salvo que el plan indique lo contrario).
- Prestaciones o medicamentos no contemplados en el arancel de la Isapre (los que no estén codificados dentro del arancel Fonasa).
Topes de cobertura
También es clave fijarse en los topes por prestación y en el tope anual por las prestaciones. Esto pasa en el caso de las atenciones más restringidas como fonoaudiología, kinesiología, psicología y psiquiatría.
¿Qué pasa? En estos casos los topes son bajos, por lo que cada consulta será más cara que las otras especialidades. O, bien, también puede pasar que el tope anual no permita cubrir un tratamiento de varias sesiones.
Por otro lado, hay que mencionar que existen tres tipos de tope:
- Tope por evento o prestación.
- Tope por prestación anual.
- Tope general del plan de salud.
Un ejemplo de ello es que, si en un plan de salud de libre elección, dice que existe un 100% de cobertura con un tope de 1 UF, significa que la Isapre cubre todo, siempre y cuando la prestación tenga un valor menor a esa 1 UF. Por eso, los expertos dicen que el tope es lo más importante, porque si un plan cubre el 90%, pero con un tope mayor en UF, probablemente sea una mejor alternativa para el afiliado.
Entonces, ¿en qué fijarse antes de elegir un plan? Revisa detalladamente los porcentajes de cobertura, tope por prestación y tope anual por beneficiario.
¡No olvidar! Para no sorprenderte en el camino, se recomienda siempre conocer la cobertura del plan, pues puede estar sujeta a algunas restricciones. Si bien, estas restricciones son contractuales y comunes para todos los planes, hay otras que pueden estar pactadas sólo para determinados contratos, así que ¡siempre léelo con detención!
Fuentes:
- Diario Estrategia
- Banmédica
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