Los 85 problemas de salud cubiertos por el Plan AUGE
Actualmente existen 85 problemas de salud cubiertos por el AUGE y, según la Superintendencia de Salud, sólo 1 de cada 4 chilenos lo conoce y utiliza. Si aún no sabes de qué se trata, revisa esta información que puede ser de gran utilidad:
El AUGE es un derecho establecido por el Ministerio de Salud -abierto para todas las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres- que consiste en garantizar el acceso, oportunidad, calidad y protección financiera para 85 problemas de salud.
De esta forma, si durante la consulta o un control de rutina el médico sospecha o diagnostica un problema de salud que forma parte del programa AUGE, debe notificarse por medio de una constancia de información al paciente. Con esto, se activan las garantías y los plazos para la entrega de las atenciones correspondientes.
Requisitos para acceder al AUGE
- La enfermedad o condición debe estar incluida en la lista de las 85 patologías.
- Se debe cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras específicas para cada problema AUGE.
- Las prestaciones a las que se puede acceder se encuentran definidas en un catálogo denominado “listado específico de prestaciones”.
- La atención debe realizarse en el centro de salud que determine Fonasa o la Isapre.
85 problemas de salud cubiertos por el AUGE
Cada uno de los 85 problemas de salud cubiertos por el AUGE tiene procesos y etapas propias, que están previamente definidas. Por ejemplo, en algunos casos el proceso comienza desde el diagnóstico (sospecha y confirmación), mientras que otras patologías sólo incluyen el tratamiento.
Así, las enfermedades incorporadas están en las siguientes categorías:
- Enfermedades crónicas
- Enfermedades del adulto mayor de 65 años
- Salud en personas menores de 15 años
- Accidentes graves
- Enfermedades del corazón y cerebrovasculares
- Enfermedades respiratorias
- Enfermedades de la visión
- Intervenciones quirúrgicas
- Tratamiento para cánceres
- Parto, prematurez y enfermedades de recién nacido y niños
- Salud mental
- Salud bucal
- Tratamiento preventivo
Preguntas frecuentes:
¿Qué significa AUGE o GES?
Las garantías explícitas de salud (GES) constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley para las personas. Así, las garantías exigibles son:
- Acceso:Derecho por Ley de la prestación de salud.
- Oportunidad: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones.
- Protección financiera: La persona beneficiaria pagará un porcentaje de la afiliación.
- Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado
¿Cuál es el precio del plan AUGE o GES?
El precio del plan Auge o GES va a depender de la afiliación de la persona. Una persona afiliada a Fonasa no debe pagar por el precio del plan Auge o GES. Sin embargo, una persona afiliada a una Isapre debe pagar por cada beneficiario un monto mensual en pesos o Unidades de Fomento determinado por su prestador.
¿Cómo un afiliado puede atenderse por Fonasa o Isapre?
Según el problema de salud que tenga el afiliado, puede atenderse ingresando a un centro asistencial determinado, el que puede aceptar o rechazar. En caso de que el paciente quiera atenderse en un lugar distinto a la red, perderá los beneficios y/o garantías GES. De esta forma, sólo cubrirá la cobertura del plan de salud complementario.
¿Un afiliado de Isapre puede atenderse por el plan AUGE o GES aunque al principio no haya solicitado el beneficio?
Sí, un afiliado de Isapre puede atenderse por el plan AUGE o GES, independiente de la etapa de la enfermedad en la que se encuentre la persona.
¿La cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC de las Isapres, cubre las prestaciones cubiertas por el plan AUGE o las GES?
No, las Isapres no cubren a través de la CAEC las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el plan AUGE o GES.
Las prestaciones derivadas de problemas de salud que no están contempladas en el listado específico de Prestaciones del AUGE, pero sí en las Guías Clínicas del Ministerio de Salud, pueden ser bonificadas por las Isapres con la cobertura adicional GES-CAEC siempre que cuenten con la cobertura del plan de salud complementario. En caso de que la prestación no esté considerada en las guías clínicas, se cubre con el plan de salud complementario.
¿Y si un prestador de la red GES no cumple con los plazos de atención, qué hago?
Si un prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar en Fonasa o la Isapre, según corresponda, dentro de los 30 días de vencido el plazo. Por su parte, la institución de salud tiene un plazo de 2 días para designar un segundo prestador que tendrá un plazo de 10 días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor.
¿Qué hacer ante el retraso en la atención GES?
Si eres beneficiario del GES, tu enfermedad debe ser atendida dentro de un plazo máximo que no se debe exceder en ningún caso. Este es un derecho de los usuarios del sistema de salud que se denomina garantía de oportunidad y que permite obtener prioridad. Por es razón, se debe hacer un reclamo en la Isapre o Fonasa.
¿Cómo bonifico una prestación AUGE o GES otorgada fuera de la red?
En el caso de Fonasa, las prestaciones serán bonificadas por la modalidad libre elección y, en el caso del afiliado a Isapre, las prestaciones serán bonificadas por el plan de salud complementario.
Fuentes:
- Superintendencia de Salud
- Ministerio de Salud
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